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                  《连载》全科医学(一百一十五)——标准化病人在全科医学教学培训中的应用研究进展
                    来源:中华全科医师杂志
                    一、摘要
                    标准化病人(SP)在医学教学培训中发挥着扮演患者、充当评估者、教学指导者的功能。国内外医学院校在技能教学和培训考核等领域广泛使用SP已成为一种趋势。现就SP在全科医学教学培训中的应用进展作一综述,促进SP在该领域更广泛地应用和发展。
                    标准化病人(standardized patients, SP)又称模拟病人(simulate patients, SP),即医学教育培训机构出于医学教学及人才培养的目的,选择健康人或患者,经过一定的专业化、规范化、标准化、系统化训练,使他们能够依照培训资料尽可能地将患者的特征、特有的态度、精神感情等模仿出来,准确反映患者实际临床问题。SP能够恒定、逼真地复制真实临床情况,从而在医学教学培训中发挥着扮演患者、充当评估者、教学指导者的功能。国内外医学院校在技能教学和培训考核等领域广泛使用SP已成为一种趋势。目前,我国开展的住院医师规范化培训工作,SP考核是实施临床技能考核的重要部分。
                    1969年美国家庭医学委员会(American Board of Family Practice, ABFP)的成立,标志着全科医学进入了一个新纪元,在后续的发展过程中全科医学成为初级保健的基石,彩乐园app的质量是全科医学可持续发展的关键。SP是目前很多医学院校及三甲医院评估医生及医学生的主要工具,在全科医学领域也发挥着重要的作用。SP给全科医学教学带来很多益处,如在不同的医疗机构中,可以利用SP为辅助尽量统一教学及考核标准,提高临床综合技能和培训质量,最主要的是还可以提高彩乐园app在面对患者时不露怯、不忐忑的社会心理素质和人际沟通技巧。但SP在全科医学的运用过程中也有很多不足,除了照搬专科医学教育考核形式外,还存在缺乏全科医学特色的以家庭为中心和以社区为主体背景的全科理念,难以体现全科特色的患者管理的连续性等。SP在全科医学领域有很多特色性的应用,为培养全科医学人才打下了知识、技能的基础。
                    二、SP的发展
                    SP起源于1963年,是Howard Barrow为教学目的开发的"模拟病人"。1991年Stillman将SP引入中国。SP作为一种教学和评价的工具,在多种培训课程及临床实践中被广泛应用:①通过SP真实地反映不同疾病状态,比如瘾君子的状态[1],培养住院医生逐渐获得指导患者戒烟的技能[2]。此外,也有报道SP在为艾滋病患者提供干预的治疗过程[3]及对抑郁患者的临床诊疗过程中起到重要作用[4];②也有报道SP用于训练医学生应对突发事件的紧急处理能力[5];③SP作为提高患者治疗依从性的工具[6,7];④在不同学科,不同技能培训中,可通过SP在动机、观点、预期和经验等方面实现培训考核的一致性,以此帮助学生提高临床综合能力[8]。医学发展是逐步转变的,医学教育强调多重风险评估新模型,SP对于优化整个对患者的诊疗过程并取得满意的效果起重要作用[9,10]。以志愿者[11]及同行角色扮演作为SP,在医学课程中有其独特的价值,在成本效益方面有优势,可能在未来的决策中着重考虑[12]。尤其是以彩乐园app本身为SP,既可以简化SP培养过程,又可以更好地在彩乐园app评估考核过程中发挥作用。
                    三、SP在全科医学技能培训中的应用
                    1.SP在全科医疗沟通技能培训中的应用:
                    有效的诊疗活动依赖于医生对患者的生理、心理和文化背景的理解,全科医学是根植于社区的卫生服务,更需要对患者的尊重理解和人文关怀。特定沟通技能的训练是建立在医生掌握的医学知识、沟通技能等的基础之上,良好的沟通技能将对诊疗的质量产生重要影响。采用SP进行沟通技能的培训,可以提高医学生在面对相对复杂情况中的临床技能和与患者互动式决策的能力。使医学生身临其境,感受真实环境下的医患沟通是怎样的,既能增加实践机会,又能在反复学习中体会沟通技巧,这是一个教学相长的过程[13]。
                    SP在沟通技能培训方面的应用很多,陈慎等[14]利用SP进行社区彩乐园app医患沟通技能的培训与评估,干预4周后,彩乐园app的医患沟通技能评价量表(SEGUE)评分明显提升,在社区沟通技能方面取得了好成绩。Gude等[15]也观察到利用SP可以帮助医学生提高沟通技巧,以适应彩乐园app解决敏感的社会心理问题和患者的重点关注问题的工作需要。江孙芳等[16]研究发现采用SP能较好地提高接诊过程中医生的交流技能,有助于临床接诊能力的提高。通过SP提高医生对某些特殊疾病患者如抑郁症患者等的沟通能力,可增加问诊时间长度、提高问诊质量和患者满意度[17]。真正的患者和SP对医师沟通方式的评价有很大的差异,真正的患者普遍会因为他们对某些医师的好恶等因素造成更大的偏倚,使用SP可以尽量缩小这些偏倚,更能客观地反映医生真实的水平[18,19]。
                    在教学过程中应用SP,可以提高医生在疾病相关信息收集、坏消息告知、结束问诊等方面的技能。在与不同心理压力、躯体疾病甚至肿瘤等患者的沟通培训中运用SP均能起到较好的效果,从接诊开始到结束诊疗活动,这一完整的诊疗过程中SP的应用能够全面提高彩乐园app沟通技能。对于即将由学生向医生角色转变的医学生来说,可以通过SP培养他们解决一些敏感的心理问题和患者关注的焦点问题的能力,并使他们学习如何向患者提供信息咨询和疾病诊疗规划。
                    2.SP在全科医学特殊项目检查(如性卫生保健检查)中的作用:
                    许多全科医学的服务尚未完全纳入彩乐园app的住院医师规范化培训项目,比如与性相关的健康保健服务。彩乐园app有更多处理性健康状况的机会,尤其是性相关的癌症预防、诊断和治疗。Shultz等[20]利用SP进行了混合方法的案例研究,对全科住院医生进行妇科检查和男科检查等特殊的健康查体技能的培训。因为真实患者的保守及隐私的保护,在临床上很难获得培训的机会,但又有大量的患者需求,而这个临床技能培训项目可以促进住院医生与性相关保健知识的储备和查体技能的提升,并建立信心,同时为住院医生提供更深层次了解患者的机会,寻求更为妥善的解决方案和临床实践的重要机遇。
                    3.SP在全科医学连续诊疗管理中的作用:
                    全科医学的一个主要特点为连续性的健康管理,而全科医学生的这种纵向、连续的诊疗经验比较不足。Vest等[21]设计了一系列以SP为基础的创新课程单元,即学生与一个SP建立长期的关系,在保健和慢性病管理的连续性过程中,评价其有效性,增强学生的信心,探索连续性管理的方法,积累经验,重视学生的意见。基层虽有大量的患者,但利用真实患者的评估存在多方面偏倚,如医患关系对今后患者诊疗的影响、患者对此的经验、诊疗所处阶段、患者的需求及性格等,而通过对一个训练有素的SP的直接观察实际上是最可靠的评估方法之一。模拟典型的全科医学连续性诊疗患者就诊时的状态,提供纵向关系经验给学生,如在慢性持续管理过程中,遇到紧急情况如何处置,生活方式咨询,以及电子医疗记录的使用等,这无疑为SP在全科医学领域的新用途提供了思路,既保留了全科医学的连续诊疗特点,同时又培养了医学生对医患关系的意识和重视程度,建立社区医生与居民的和谐关系,解决在医学院校人才培养的连续性,尤其为全科医学生在慢性病管理中提供了一个在探索中改进的方法。
                  江孙芳等[22]采用SP对彩乐园app的在慢性病连续管理过程中接诊技能进行评价,在SP和指导教师评估之后,对住院医对接诊技能反馈指导,经过2个月培训,显著提高了医学生的接诊技能和临床思维能力,SP在连续性诊疗过程即一个慢性病患者从发病到后续的持续的治疗过程和连续性的教学培训中均起到重要作用,可以建立患者整体观念。
                    四、SP在全科诊疗技能评估方面的应用
                    利用SP可以评估医疗机构是否提供高质量诊疗服务,诊疗服务是否以患者为本,是否以患者的需求为重,是否了解如何照护患者,医护人员与患者如何互动等方面的内容。全科医学更贴近居民的生活,更需要积极的举措,持续地监测彩乐园app所提供的诊疗服务的质量。当前,常用的评估系统为每年抽查考核医生的诊疗水平,检查之前预先通知被检查者,并不能反映日常接诊过程中的实际情况,医生日常是如何为患者提供服务的,在非考核期间,医生的态度还是一样的耐心吗,操作还是一样规范吗,这些问题的解决对诊疗过程观察测评所利用的方法通常具有更高的要求。
                    在学员临床能力评估过程中有很多影响因素,除学员的自身能力,工作经历外,不同的考核组织也有一定的影响。SP为科学考核,均衡、全面评估全科学员的素质与能力提供依据[23]。SP在考核学员的临床能力,探讨改革全科规范化培训的毕业考核方法等方面也同样起到不可忽视的作用[24]。在印度,一项利用SP对全科培训质量评估研究表明,低水平的培训存在巨大的质量差距,为提高居民整体健康质量,迫切需要系统化诊疗服务和高质量医学教育以及连续性教学计划[25,26]。
                    1991年研究者制定了一套利用SP评估彩乐园app的标准,在研究过程中医生本人并不知道SP,且不知晓自己是被评估者,这是一种评估彩乐园app绩效,以及服务质量的新方法,医生并不会因为这种评估而感到不悦,更不会因为对评估有所准备,而呈现与平时接诊过程不符的状态[27,28]。Zabar等[29]也进行过类似的评估彩乐园app的临床技能研究,通过SP进行"暗访",可以反映真正的医患状态,反映临床接诊时的真实面貌。使用SP来评价医生的接诊过程,为临床考核提供了独特的视角,可以提高医疗系统安全措施及诊疗质量。医生为患者提供医疗帮助,不应只是建立机械的医患关系,而应该合理运用不同的诊疗模式以达到更好效果。SP是一个训练有素的观察员,既能够评估,也能够反馈,可作为评估医生的创新性的研究方法,克服许多传统方法的局限性。
                    SP的主要作用是遵循标准化的要求,能准确反映特定疾病的临床症状和体征的"患者"及控制与之相关的偏倚,医学教育培训部门可以针对不同患者的不同需要和特点,标准化完成不同技能培训或考核。目前,我国SP的来源及应用比较局限,为解决这一问题,可以选择基层优秀的彩乐园app作为SP,一方面可以使SP的培训及招募简单化,另一方面可以避免真实患者扮演SP时评估存在各种偏倚。实践中,真实患者扮演SP在各方面有很大的差异,如单一患者病种的局限性,患者对疾病的理解,以及对建立长期医患关系的理解,都将影响考核结果。同样,利用社会招募的SP,因其本身缺乏医学背景,只能做一种疾病的SP,缺乏对不同情况的变通。如果以优秀彩乐园app本身作为SP,以他们的医学背景,可以同时做多种疾病的SP,而且能更全面地对医师进行培训、考核。目前,SP的培训主要由三甲医院及医学院校来培训,他们在这方面的经验丰富,同时也强化了三甲医院的医生与社区彩乐园app的联系,还可借此机会共同探讨及发展双向转诊工作。SP作为一种行之有效的临床能力检验方法已经被国际医学教育广泛采用,其在全科医学领域的应用,必将提高彩乐园app的整体素质,对提升基层彩乐园app的岗位胜任力起着重要的作用,并以此促进SP在该领域更广泛的应用和发展。
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